Vyvojova onemocneni koncetinoveho skeletu

Dysplazie

&&&&

&

&V&ývojov&á onemocněn&í končetinov&ého skeletu&&
MVDr Karel Čoudek&
&
& rtw1.JPG (37824 bytes) &&&Č&ást 1- Dysplazie kyčeln&ího kloubu&&&Končetina představuje funkčn&í jednotku, kde onemocněn&í jednoho org&ánu, ať kost, kloub, sval nebo nerv, negativně ovlivn&í i org&ány ostatn&í. Jako dysplazie se označuj&í v&šechny v&ývojov&é poruchy org&ánů a nejen jak je obvykl&é, pouze dysplazie kyčeln&ího kloubu (tzv. dysplazia acetabuli) u psů. Jsou vrozen&é (vyskytuj&í se již v době porodu -např. DKK u lid&í) , nebo vznikaj&íc&í během růstu a mohou se vyskytnout na v&šech kostech a v&ést tak např. k poruch&ám v&ývoje kloubu ramenn&ího (trpaslič&í plemena) , loketn&ího, kyčeln&ího nebo kolenn&ího (luxace pately) . &&Pojem dysplazie kyčeln&ího kloubu označujeme abnorm&áln&í utv&ářen&í tohoto kloubu. Je to onemocněn&í, kter&é postihuje přev&ážně velk&á a těžk&á plemena psů, př&íležitostně ale může postihnout i plemena mal&á a kočky. Statisticky je prok&ázan&ý stejn&ý v&ýskyt u samců i samic. Klinicky se onemocněn&í projevuje sn&íženou aktivitou, kulh&án&ím, typick&á je i kol&ébav&á chůze (pro někter&á plemena norm&áln&í způsob pohybu) , př&ípadně pohyb podobn&ý kr&álič&ímu hopk&án&í. Později se dostavuj&í pot&íže při vst&ávan&í, chůzi ze schodů, zdol&ávan&í přek&ážek. Pohybov&ý &úhel v kyčeln&ím kloubu je omezen. Př&íznaky se zpravidla zhor&šuj&í po z&átěži. Pasivn&í pohyby v kloubu jsou bolestiv&é, někdy je sly&šiteln&é lupnut&í nebo krepitace způsoben&é třen&ím nerovn&ých kloubn&ích ploch po sobě. Klinick&é pot&íže často neodpov&ídaj&í rentgenov&ému n&álezu. Dysplazie kyčeln&ího kloubu u psů m&á charakter onemocněn&í dědičn&ého a v&ývojov&ého. Podstata dědičnosti spoč&ív&á ve vět&š&ím množstv&í genů (tzv. polygenn&í dědičnost) , jejichž syst&ém přenosu je natolik složit&ý, že nelze vyj&ádřit způsobem ano-ne. Existuje tedy cel&á řada vyj&ádřen&í projevu genů a zděděn&é geny vytv&ář&í sp&í&še určitou predispozici (n&áchylnost) pro rozvoj onemocněn&í. Budouc&í dysplazie nen&í tedy určena pouze geneticko složkou, ale projev onemocněn&í do určit&é m&íry je v&áz&án na prostřed&í (zejm&éna &úroveň v&ýživy, stupeň zat&ížen&í a rychlost růstu) , kter&é přisp&ív&á k optim&áln&ímu v&ývoji kostry a k možn&ému zm&írněn&í projevů dysplazie u predisponovan&ých jedinců (restrikce krmn&é d&ávky v obdob&í rann&ého dosp&ív&án&í cca od 5-12 měs&íce, rovněž je v&ýhodněj&š&í pomal&ý a pozvoln&ý růst, což lze pozorovat i u někter&ých krevn&ích lini&í) Přestože selekčn&í chovatelsk&é programy jsou založeny na použ&ív&án&í jedinců s norm&áln&ími nebo minim&álně postižen&ými klouby, kteř&í ale mohou d&ál přen&á&šet neprojevenou genetickou z&átěž, &je zřejmě nemožn&é i při sebepř&ísněj&š&í selekci displazii z chovu vym&ítit zcela&, lze pouze snižovat četnost jej&ího v&ýskytu. &I potomci nedysplatick&ých rodičů mohou m&ít dysplazii!!!& Tato pravděpodobnost je v&šak statisticky men&š&í, než u rodičů s dysplazi&í. Ud&áv&á se, že rodiče s norm&áln&ími kyčeln&ími klouby maj&í 64-81% norm&áln&ích potomků, postižen&í rodiče produkuj&í 7-37%norm&áln&ích &štěňat. Pro pochopen&í vzniku dysplazie kyčeln&ího kloubu je nutn&é si připomenout někter&á z&ákladn&í anatomick&á fakta v&ývojov&é sch&éma tohoto kloubu. Kyčeln&í kloub se skl&ád&á z kloubn&í jamky (acetabula) jehož kloubn&í plochu tvoř&í v jej&ím m&ístě se st&ýkaj&íc&í kosti p&ánve -kost kyčeln&í, sedac&í a stydk&á, druhou č&ást&í kloubu je kloubn&í hlavice stehenn&í kosti. Obě tyto struktury jsou pokryty kloubn&í chrupavkou a mezi nimi je tenk&á vrstva čir&é, vazk&é tekutiny-synovie, kter&á umožňuje hladk&ý pohyb kloubn&ích ploch po sobě. Důležitou souč&ásti kloubu jsou tak&é přilehl&é měkk&é struktury-kloubn&í pouzdro, vazy, svaly, c&évy a nervy. Hlavice stehenn&í kosti přech&áz&í v&ýrazn&ým krčkem v tělo stehenn&í kosti a jejich vz&ájemn&é postaven&í, &úhel, kter&ý mezi sebou sv&íraj&í tak&é podstatně ovlivňuje funkčnost a utv&ářen&í kyčeln&ího kloubu. Pro dobrou mechaniku kloubu je z anatomick&ého hlediska důležit&á zejm&éna dostatečn&á hloubka acetabula. Zv&ířata se rod&í s norm&álně vyvinut&ým Chrupavčit&ým z&ákladem kosti a ani nitroděložn&í stresy nejsou dostačuj&íc&í pro vznik deformačn&ích změn na kyčeln&ím kloubu, kter&é by pak vedly k rozvoji dysplazie. Nejkritičtěj&š&ím pro spr&ávn&ý v&ývoj je obdob&í od narozen&í do dvou měs&íců st&ář&í, kdy původně chrupavčit&é z&áklady jak kost&í p&ánve, tak stehenn&í kosti se postupně formuj&í z tzv. osifikačn&ích center v kost a podstatně se vyv&íj&í i svaly a nervy s kyčeln&ím kloubem souvisej&íc&í. Obdob&í ukončen&í v&ývoje jednotliv&ých kost&í, spojen&é se z&ánikem chrupavčit&ých růstov&ých plot&ének, je rozd&íln&é jednak mezi plemeny (velk&á a těž&š&í plemena dokončuj&í v&ývoj skeletu později) , ale i mezi jednotliv&ými kostmi. U kost&í p&ánve je to mezi 4-6 měs&ícem života, u hlavice stehenn&í kosti mezi 7-11 měs&ícem života. To je důvod, proč se doporučuje rentgenovat zv&ířata až po dokončen&í hlavn&ího v&ývoje skeletu, tedy od 12 měs&íce st&ář&í, velk&á a těžk&á plemena vzhledem k pozvolněj&š&ímu v&ývoji je&ště později (16-18 měs&íc) V&ývoj později dysplatick&ého kloubu je odli&šn&ý. Hlavn&í př&íčinou je chybn&é nebo sp&í&še ne&úpln&é vyvinut&í kloubn&í jamky, nejčastěji způsoben&é předčasn&ým ukončen&ím v&ývoje a uz&ávěrou růstov&ých z&ón kostn&ích struktur acetabula, př&ípadně defektn&ím utv&ářen&ím jednotliv&ých kost&í, jejichž v&ýsledkem je př&íli&š měkk&é acetabulum. Kloubn&í hlavice pak nedostatečně zapad&á do mělk&é kloubn&í jamky a jej&í pohyb v kloubu je volněj&š&í (laxn&í kloub) . V&ýrazněj&š&í nam&áhan&í a opotřebov&áv&án&í kloubn&ích chrupavek a jejich čast&á traumatizace abnorm&áln&ím pohybem v takov&ém kloubu způsobuje, že kost lež&íc&í pod chrupavkou na tyto inzulty reaguje různ&ými změnami kostn&í tk&áně, tzv. remodelac&í (přestavbou) kosti. Jej&ím v&ýsledkem může b&ýt osteroskler&óza (zahu&štěn&í kostn&í spongi&ózy) nebo tvorba nov&é kosti v podobě kostn&ích v&ýběžků-osteofytů. Tyto změny se obecně označuj&í jako progresivn&í sekund&árn&í artr&óza kloubu (osteoartroza, koxartroza) . Skler&óza se vyskytuje v oblasti zatěžovan&ého kloubn&ího okraje kloubu, osteofyty v m&ístech jeho nejmen&š&ího zat&ížen&í. Změn&ám podl&éhaj&í i přilehl&é měkk&é struktury zejm&éna kloubn&í pouzdro a vazy. Vět&š&í pohyb v kloubu vede v prvn&í f&ázi k uvolněn&í kloubn&í &štěrbiny. Později kloubn&í pouzdro zesiluje a v m&ístě &úponu na postižen&ých vy&š&š&ím stupněm dysplazie doch&áz&í vlivem v&ýrazně měkk&ého acetabula a voln&ého kloubn&ího pouzdra k subluxaci až luxaci kyčeln&ího kloubu. n&ástup a rozvoj sekund&árn&ích změn je individu&álně odli&šn&ý a opět z&ávis&í na vněj&š&ích podm&ínk&ách chovu (kondice, stupeň zat&ížen&í, v&ýživa aj.) . V&šechny v&ý&še zmiňovan&é abnormality kloubu maj&í svůj charakteristick&ý rentgenologick&ý obraz, kter&ý je podkladem zat&ím jedin&é uzn&ávan&é, nikoliv v&šak jedin&é metody detekce dysplazie kyčeln&ího kloubu. Jsou rozpracov&ány i jin&é způsoby průkazu postižen&í se snahou sn&ížit věkov&ý limit selekce, ale zat&ím nen&í potvrzena m&íra spolehlivosti těchto vy&šetřen&í. Pro plemena, u nichž je rentgenologick&é vy&šetřen&í na dysplazii kyčeln&ího kloubu zahrnuto do selekčn&ího programu je podkladem pro vy&šetřen&í u n&ás schv&álen&á norma FCI. Podm&ínkami pro vy&šetřen&í je splněn&í věkov&ého limitu, kter&ý je u vět&šiny plemen minim&álně 12 měs&íců, někter&á plemena maj&í tento věkov&ý limit z v&ý&še uveden&ých důvodů posunut&ý na (16-18 měs&íců) trval&á a čiteln&á značka-u n&ás zat&ím platn&é pouze tetovac&í č&íslo. Rentgenogram se mus&í(!!) prov&ádět v hlubok&é sedaci nebo celkov&é anestezii. To m&á vliv na splněn&í pro posouzen&í požadovan&ých technick&ých a projekčn&ích parametrů ud&ávan&ých normou, d&ále pak jedině dostatečn&á myorelaxace dovol&í rentgenologicky prok&ázat zejm&éna hraničn&í stupně dysplazie. Projekčn&í a technick&é parametry (podle formy FCI) :sn&ímek se prov&ád&í v pozici I, tzv. extenzn&í, kdy pacient je ve hřbetn&í poloze a jak kyčeln&í, tak kolen&í klouby jsou natažen&é, doplňuj&íc&ím pro posouzen&í může b&ýt sn&ímek v pozici II. -flexn&í (žabn&í plocha) Na sn&ímku by měla b&ýt zachycen&á cel&á p&ánev, obě stehenn&í kosti včetně kolenn&ích kloubů, pouze u obř&ích plemen je dovoleno posunout p&ánev tak, aby na sn&ímku byly patrn&é obě pately (č&é&šky) . Symetričnost p&ánve posoud&íme podle tlou&šťky těl kyčeln&ích kost&í a velikosti obou foramen obturatum (ucpan&é otvory) . Stehenn&í kosti by měly prob&íhat rovnoběžně mezi sebou a současně s pod&élnou osou těla, přiměřenou vnitřn&í rotaci kolen doc&íl&íme uprostřed doln&í č&ásti, stehenn&í kosti a linie spojuj&íc&í sezamsk&é kůstky pately půl&í. Jakkoli projekčně nedokonal&é poř&ízen&í sn&ímku se může pak tak&é negativně prom&ítnout v konečn&ém hodnocen&í, zejm&éna v př&ípadě hraničn&ích stupňů dysplazie. Majitel&é by měli v&šechny tyto požadavky zn&át a při nevyhovuj&íc&í kvalitě požadovat př&ípadn&é opakov&án&í rentgenu. Na sn&ímku mus&í b&ýt d&ále vyznačena zkratka plemene s identifikačn&í značkou jedince a označen&í markrů stran (nejvhodněj&š&í je a sn&íž&í se t&ím i možnost z&áměny použit&í olověn&ých č&ísel a p&ísmen při expozici-kontrola majitelem, označov&án&í sn&ímků až po expozici je nepř&ípustn&é) Doporučuje se tak&é vyznačen&ím datumu vy&šetřen&í. Sn&ímky odpov&ídaj&íc&í kvality se zas&ílaj&í na referenčn&í pracovi&ště, kde se posuzuj&í a vyhodnocuj&í podle mezin&árodně uzn&ávan&é normy, rentgenov&ý n&ález se uv&ád&í ve stupn&ích dysplazie kyčeln&ích kloubů. Podkladem pro určen&í stupně dysplazie je měřen&í &úhlu dle Norberga (kter&ý je objektivn&ím měř&ítkem posuzov&án&í) , k němuž se pak zhodnocuj&í dal&š&í parametry-pozice středů hlavic, kongruence kloubn&ích ploch a tak&é postižen&í kloubu sekund&árn&ími artrotick&ými změnami. Posouzen&í těchto změn je vždy zat&íženo subjektivn&í chybou, proto by ho měli prov&ádět jen pracovn&íci s dostatečnou znalost&í t&éto problematiky.&&& &&&&SCH&éMA FCI PRO POSOUZENI DYSPLAZIE KYČELN&íHO KLOUBU&&&&

bez př&íznaků dysplazie, norm&áln&í kyčeln&í klouby -anatomick&á pravidelnost hlavice stehenn&í kosti a acetabulum jsou kongruentn&í (souběžn&é)&

hraničn&í t&éměř norm&áln&í kyčeln&í klouby -m&írn&á anatomick&á nepravidelnost, hlavice stehenn&í kosti a acetabulum mohou b&ýt lehce inkongruentn&í (nesouběžn&é) , střed hlavice lež&í dovnitř až těsně na horn&ím okraji acetabula, kloubn&í &štěrbina je &úzk&á, předn&í okrak acetabula je ostře ohraničen&ý a zaoblen&ý, &úhel dle Norberga je cca 105 stupňů a v&íce, nebo jsou hlavice a acetabulum kongruentn&í, střed hlavice stehenn&í kosti může ležet těsně vně horn&ího okraje acetabula kloubn&í &štěrbina je &úzk&á a pravideln&á a &úhel dle Norberga je vět&š&í než 100 stupňů. &

Lehk&á dysplazie-patrn&á anatomick&á nepravidelnost, hlavice a acetabulum jsou zřejmě inkongruentn&í s &šir&š&í kloubn&í &štěrbinou, střed hlavice může ležet směrem dovnitř až různě vně horn&ího okraje acetabula, předn&í okrak je zaoblen&ý až oplo&štěl&ý, mohou se vyskytovat drobn&é neostrosti a mal&é př&íznaky osteoartrotick&ých změn, &úhel dle Norberga je vět&š&í 100 stupňů&

Středn&í dysplazie-zřeteln&á anatomick&á nepravidelnost, v&ýrazn&á inkongruence mezi hlavici a acetabulem se zřetelnou subluxaci, předn&í okraj acetabula je oplo&štěl&ý až zahrocen&ý, hlavice se oplo&šťuje a z&ísk&áv&á postupně hřibovit&ý tvar, zřeteln&é př&íznaky osteoartrozy-sklerotizace, med&úza a Morganova linie, tvorba osteofytů v oblasti krčku a acetabul&árn&ího okraje, &úhel dle Norberga je vět&š&í než 90 stupňů&

těžk&á dysplazie-v&ýrazn&á anatomick&á nepravidelnost, zřeteln&á luxace až odd&álen&í kloubn&ích ploch, koxartroza deformace tvaru hlavice, oplo&štěn&í předn&ího okraje acetabula s tvorbou osteofytů. Norbergův &úhel je pod 90 stupňů. &

Toto klasifikačn&í sch&éma může b&ýt přizpůsobeno i star&š&ím psům, ale př&ítomnost degenerativn&ích sekund&árn&ích změn mus&í b&ýt interpretov&ána s ohledem na věk psa. &

V př&ípadě, že majitel nesouhlas&í s v&ýsledkem vyhodnocen&í RTG na DKK m&á pr&ávo se odvolat. Odvol&áv&á se ke sv&ému chovatelsk&ému klubu, nikoliv k posuzovateli. Chovatelsk&ý klub by měl m&ít kriteria a vlastn&í postup odvolac&ího ř&ízen&í smluvně dohodnut&ý se sv&ým posuzovatelem a chovatele o nich informuje. Zpravidla pak klub vyd&áv&á p&ísemn&ý souhlas k odvolac&ímu ř&ízen&í kter&é pak prob&íh&á formou přerentgenov&án&í a komisioneln&ího posouzen&í po předchoz&í domluvě na Veterin&árn&í a farmaceutick&é univerzitě v Brně. V&ýsledek komisioneln&ího posouzen&í takov&ého sn&ímku v odvolac&ím ř&ízen&í je pak konečn&ý a nezvratn&ý. Rentgenov&é sn&ímky se po posouzen&í nevyd&ávaj&í archivuj&í se a jsou souč&ásti zdravotn&í dokumentace. &

&Přesnost radiografick&é diagnostiky v z&ávislosti na věku&&

&&

Věk (měs&íce)&&

Procento dysplatick&ých psů &
diagnostikovan&ých RTG&&&&

6&&

25%&&&&

12&&

70%&&&&

18&&

78%&&&&

24&&

95%&&&&&L&éčba dysplazie kyčeln&ího kloubu neexistuje, jedn&á se o trvalou deformitu kloubu jak&ékoliv l&ékařsk&é intervence vedou pouze ke zlep&šen&í mechaniky kloubu a zm&írněn&í postupuj&íc&í artr&ózy, př&ípadně k odstraněn&í bolesti a zvět&šen&í pohyblivosti kloubu. Medikament&ózn&í pod&áv&án&í analgetik a antirevmatik je zaměřen&é proti bolestem, jako dal&š&í se pod&ávaj&í podpůrn&é př&ípravky na obnovu kloubn&í chrupavky (tzv. chondroprotektiva) velmi důležit&é je omezen&í z&átěže a udržov&án&í optim&áln&í tělesn&é hmotnosti. Z chirurgick&ých ře&šen&í je nejmoderněj&š&í metodou l&éčby, vedle trojit&é osteotomie p&ánve n&áhrada kyčeln&ího kloubu, jejichž rutinn&í prov&áděn&í je u n&ás zat&ím ve stadiu př&íprav a je finančně velmi n&ákladn&é. Jin&á chirurgick&á ře&šen&í pouze na krat&š&í či del&š&í dobu odstran&í napět&í nebo sn&íž&í bolestivost (přetnut&í nebo vytnut&í svalu musculus pektineus) př&ípadně zlep&šuj&í mechaniku kloubu&&(resekce hlavice, u psů do 15 kg) Ze strany chovatelsk&ých spolků je metodou boje proti dysplazii př&ísn&á a svědomit&á selekce jedinců zařazovan&ých do ř&ízen&é plemenitby. &&&&&

& &&&&